Je čas oběda. Všichni tvoji kolegové se připravují vyrazit do jídelny. Berou si kabáty a kontrolují peněženky. Oběd je chvíle, kdy se můžou konečně zastavit a popovídat si. Všichni se na něj těší. Ty ne. Jsi nervózní – nejdřív jenom zlehka, ale postupně tě zachvacuje panika. Třeseš se. Vzít do rukou plastový tác ti najednou připadá jako ta nejtěžší věc na světě. Jídelna je tak nepřátelské místo! Ta myriáda vůní! Ten nespočet dobrých a špatných voleb! Zůstaneš stát. Najednou se nemůžeš hnout. “Prostě si něco vyber.” Kolega se tě snaží popostrčit dopředu. Bolí to. Jako bys tohle potřeboval slyšet. Jak mu přijdeš divný. Ty si nemůžeš “prostě vybrat”. Proč? Protože trpíš mentální anorexií.
Poruchy příjmu potravy (PPP) se řadí mezi nejvíce život ohrožující duševní onemocnění vůbec. Ročně přímo způsobí 10 200 úmrtí – v přepočtu tedy jednu smrt každých 52 minut.1 Nejvyšší úmrtnost ze všech psychiatrických poruch včetně deprese vykazuje mentální anorexie (úmrtnost 5,9 % v průměru,2 největší podíl pacientů umírá v důsledku sebevraždy). Přestože jsou tyto statistiky alarmující, léčba mentální anorexie zahrnující psychologickou, psychiatrickou i nutriční podporu doposud nepřinesla nijak uspokojivé výsledky, a i ti pacienti, kteří prošli léčbou, jsou stále velmi náchylní k relapsům.
Přestože je mentální anorexie neoddiskutovatelně závažné onemocnění, jen málokdo si umí představit, co to doopravdy znamená bojovat s touto zákeřnou nemocí. Široká veřejnost má hluboce zakořeněnou představu pacienta trpícího anorexií jako mladé vyhublé holky, která se chce stát modelkou (přestože podíl mužských pacientů se každoročně zvyšuje), a že mentální anorexie lze jednoduše vyléčit jediným talířem svíčkové se šesti (přestože příjem potravy je řízen mnoha neurobiologickými a neuropsychologickými faktory). Nejen že jsou tyto zjednodušující a stigmatizující představy na hony vzdálené od reality, ale navíc odrazují nemocné od toho, aby se okolí se svým problémem svěřili, což může mít fatální důsledky. Včas podchycený rozvoj mentální anorexie, správně strukturovaná podpora a trpělivost může zachránit život vašeho blízkého, spolužáka nebo kolegy.
Na druhou misku vah je nutno přidat, že pochopit mechanismy poruch příjmu potravy je náročné i pro odborníky. Mentální anorexie byla po mnoho let přísně kategorizována jako psychiatrické onemocnění, ale nedávné pokroky na poli neurobiologie, neuropsychologie a genetiky pomohly poodhalit patofyziologii tohoto onemocnění a vnesly nový pohled na jeho klíčové mechanismy. U pacientů trpících anorexií byla nalezena řada abnormalit v jejich metabolismu v porovnání se zdravou populací. Změny v metabolismu byly považovány za důsledek dlouhodobé podvýživy a vědci jim dál nevěnovali větší pozornost. Teprve nedávné genetické studie odhalily, že metabolické změny nemusí být nutně důsledkem rozvinuté mentální anorexie, ale její přímou příčinou.3Molekulární mechanismus mentální anorexie záhy získal pozornost vědeckých týmů z celého světa, přesto zůstala řada dosud nezodpovězených otázek. Jak mohou abnormality v metabolismu ovlivnit proces odměn v lidském mozku? Jak přechází anorexie do chronické fáze, kterou téměř nelze opustit? A ta nejdůležitější otázka. Jak můžeme pacientům pomoct?
Pořád se nemůžeš hnout. Všichni okolo tebe si jednoduše vybírají jídlo, jako by to bylo něco snadného nad čím ani není potřeba přemýšlet. Nejraději by ses na místě propadl – tak moc se stydíš, že nejsi schopný zvládnout něco tak běžného. Potřebuješ víc času, ale pořád tě tlačí kupředu. Hledáš očima nejhubenějšího člověka poblíž. Pokud i hubení lidé jedí, potom, když budeš jíst to stejné, zůstaneš hubený taky. Snad …
Jezení je jedno z nejvíce zakořeněných vnitřně motivovaných chování podmiňující přežití organismu a samotný příjem potravy je řízen interakcemi mezi specifickými oblastmi mozku a tzv. signálními molekulami (peptidy, hormony) produkovanými v trávicím traktu. Naše motivace k jídlu je podmíněna jak homeostatickými faktory zohledňujícími energetické potřeby těla, tak i těmi nehomeostatickými, mezi které spadá například naše zkušenost, stres a, což je nejdůležitější, i naše návyky.3
Uvolnění signálních molekul trávicím traktem musí být precizně vyladěné, aby došlo k včasné aktivaci různých oblastí mozku. Tělo se připravuje na příjem potravy celou hodinu před očekávaným jídlem, a to zejména pomocí dvou zásadních hormonů; inzulinem produkovaným slinivkou břišní, který se uvolňuje teprve pár minut před jídlem, aby tělu umožnil zpracovat náhlou dávku jednoduchého cukru, glukózy, a ghrelinem produkovaným v žaludku, jenž zajišťuje naši chuť k jídlu a zvyšuje citlivost k chutím a vůním okolo nás. Díky ghrelinu jsme také schopni dosáhnout sytosti; když jeho koncentrace v krevním řečišti poklesne, tělo ví, že je načase přestat jíst. Když dojíme, dojde k dalšímu uvolnění inzulinu a hormonu leptinu, které interakcemi se specifickými neurony odradí tělo od přijímání další potravy.4
V případě mentální anorexie jsou ale všechny tyto procesy v nerovnováze a samozřejmý vztah k jídlu, který zahrnuje uvědomění si hladu nebo sytosti a chuť na specifické pokrmy, je nenávratně poškozen.
Ten stres už nemůžeš dlouho snést, jen čekáš, kdy se rozletíš na tisíce drobných částeček. Ale musíš to zvládnout. Vybereš si naprosto stejné jídlo jako ten hubený chlap před tebou. Chvíle bezpečí. Ale nevypadá to jako dietní oběd, který jsi od takového hubeňoura očekával. Proč si tohle vybral? Měl na to chuť? Má z toho potěšení? Pokud ano, proč ty ne? Proč se bojíš jíst? Proč je hlad ten nejpříjemnější pocit, který znáš?
Mentální anorexie se silně projevuje jako porucha procesu odměn. Oba zmíněné hormony – inzulin a ghrelin – se nepodílí pouze na příjmu potravy, ale jsou rovněž zahrnuty i v procesech odměn uvolňujících dopamin. Dopamin je neuromodulátor, který v buňce plní celou řadu úloh, ale širší veřejnost ho zná spíše jako “molekulu štěstí”. Dopamin je zapojen do kognitivních procesů, které nás motivují nebo odrazují od chování spjatým s očekávaným důsledkem. Proč nás ale tělo odměňuje dopaminem za hladovění?
Při mentální anorexii jsou fyziologické procesy jako správně načasované uvolňování signálních molekul a jejich interakce se specifickými oblastmi mozku silně narušeny. U anorektických pacientů dochází k poklesu koncentrace inzulinu, který je přímo zapojen do procesů vyhledávání potravy a podílí se na motivaci k získání odměn. Zvýšená citlivost na přítomnost inzulinu a nárůst tzv. “půstového inzulinu” v krevní plazmě se společně podílí na další demotivaci k jídlu.5
Naopak koncentrace druhého signálního hormonu – ghrelinu – je u anorektických pacientů zvýšena. Ghrelin se přímo podílí na uvolňování dopaminu na základě výběru konkrétního jídla. Ztráta tělesné hmotnosti, obvykle prvotní příznak mentální anorexie, tak způsobí nárůst koncentrace ghrelinu a díky následnému uvolnění dopaminu může tělo reagovat na hubnutí jako na velmi žádaný proces.63
Jsi pořád v jídelně, naprosto posedlý postavou toho hubeného muže. Vypadá mnohem lépe než ty. Je hubenější? Nejspíše ne. Vypadá zdravěji. Šťastněji. Ty musíš zhubnout ještě tři kila. Proč je to tak důležité? Vlastně už si ani nevzpomínáš.
Přestože pacienti trpící mentální anorexií zažívají při svém hladovění velice příjemné pocity, tento požitek si nakonec vybere krutou daň. S podvýživou je spjata řada zdravotních komplikací včetně poruch kardiovaskulárního systému, nespavost, nevolnost, amenorea (ztráta menstruačního cyklu), neplodnost, deprese, sebepoškozování nebo jiné emoční dysbalance. Lidé se zautomatizovaným a zdravým vztahem k sobě a k jídlu často nedokáží pochopit, co vede jejich blízkého k prohlubování tohoto nebezpečného a škodlivého chování.
Hledání pocitu zadostiučinění v hubnutí je zpočátku pacienty vnímáno jako nadměrně příjemné a motivující. To je způsobeno rozhozením fyziologických cyklů závislých na dopaminu, které pomocí biologických a psychologických faktorů kontrolují naše chování při rozhodování a vyhledávání odměn. Tyto dysbalance posílí naši potřebu hladovění a nadměrného cvičení. Jakmile je proces rozhodování narušen pacienti si vytvářejí tendence k neměnnému, obsedantnímu a navyklému vzorci chování (stimul-odpověď) namísto učiněné svévolných voleb k získání konkrétního cíle.7 Uvolnění dopaminu v mozkovém centru odměn společně s dysbalancí metabolických drah dále upevňují základní složky mentální anorexie jako je hladovění a nadměrná fyzická aktivita, ze kterých se stávají pevné návyky. Navyklé chování se stává neměnným, je řízené pouze vnějšími stimuly bez vynaložení vědomého úsilí a je oproštěno od procesů odměn spjatých se získaným cílem.3Z tohoto důvodu si nejsou pacienti s mentální anorexií vědomi všech možných zdravotních rizik dokud není příliš pozdě. Jejich tendence k neměnnému, navyklému chování také z části vysvětluje kompulzivitu a obsesi ve vztahu k jídlu.3Změna těchto škodlivých návyků by měla být prvním krokem při úspěšné léčbě mentální anorexie.
Posadíš se ke stolu se svými kolegy a pomalu se pustíš do jídla. Cítíš jejich pohledy. Jeden, dva bodré komentáře, jak vzácné je vidět tě jíst. Chceš utéct pryč, pryč od nich, pryč z tohoto příšerného místa, pryč sám od sebe. Ale nesmíš. Chceš se uzdravit. Potřebuješ si vytvořit nové, zdravější návyky. Zasloužíš si dopaminový ohňostroj protože trávíš řas s lidmi, co máš rád, a ne protože hladovíš. Každý krok je těžký, každé zakopnutí je jako pád. Ale ty nesmíš spadnout. Moc dobře znáš statistiky. A někde hluboko uvnitř, ve skrytu pod rozhozeným metabolismem, tvou obsesí hubeností a tím neskutečně příjemným pocitem z hladovění, někde hluboko uvnitř víš, že v příštích 52 minutách můžeš být na řadě ty.
Zdroje:
1. Deloitte Access Economics. The Social and Economic Cost of Eating Disorders in the United States of America: A Report for the Strategic Training Initiative for the Prevention of Eating Disorders and the Academy for Eating Disorders; 2020.
2. Sullivan, P. F., Mortality in Anorexia Nervosa. Am. J. Psychiat. 1995, 152 (7), 1073–1074.
3. Duriez, P.; Ramoz, N.; Gorwood, P.; Viltart, O.; Tolle, V., A Metabolic Perspective on Reward Abnormalities in Anorexia Nervosa. Trends Endocrin. Met. 2019, 30 (12), 915–928.
4. Begg, D. P.; Woods, S. C., The Endocrinology of Food Intake. Nat, Rev. Endocrinol. 2013, 9 (10), 584–597.
5. Monteleone, A. M.; Castellini, G.; Volpe, U.; Ricca, V.; Lelli, L.; Monteleone, P.; Maj, M., Neuroendocrinology and Brain Imaging of Reward in Eating Disorders: A Possible Key to the Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Prog. Neuro-Psychoph. 2018, 80, 132–142.
6. Mequinion, M.; Chauveau, C.; Viltart, O., The Use of Animal Models to Decipher Physiological and Neurobiological Alterations of Anorexia Nervosa Patients. Front. Endocrinol. 2015, 6.
7. Ehrlich, S.; Geisler, D.; Ritschel, F.; King, J. A.; Seidel, M.; Boehm, I.; Breier, M.; Clas, S.; Weiss, J.; Marxen, M.; Smolka, M. N.; Roessner, V.; Kroemer, N. B., Elevated Cognitive Control over Reward Processing in Recovered Female Patients with Anorexia Nervosa. J. Psychiatr. Neurosci. 2015, 40 (5), 307–315.
Foto: Annie Spratt, Unsplash
Více z medicíny a zdraví na CZECHSIGHT:
Michaela Novotná
Vendula Lužná
Vstup do diskuze